עושים סדר: ביטוח הבריאות בישראל - חלק שלישי

עושים לכם סדר בביטוחי הבריאות במדינת ישראל!

לאור פניות רבות שקיבלנו מלקוחות, הנה החלק השלישי והאחרון בסדרת המאמרים, שינסה לעשות לכם סדר בתוך הדבר הכל כך לא מובן – ביטוחי הבריאות במדינת ישראל ושלל הרפורמות שנעשו בהם.

לקריאת המאמר הראשון - לחצו כאן.

את המאמר השני תוכלו למצוא כאן.

תרופות שאינן בסל הבריאות - המענה שנותנות פוליסות ביטוח הבריאות הפרטיות.

לידיעתכם, בסל הבריאות הממלכתי כלולות גם תרופות שמאריכות ומצילות חיים. הבעיה היא עם התקציב וכמות התרופות. עקב אילוצים, יש הרבה תרופות מאריכות ומצילות חיים שאינן נכנסות לסל. תקציב סל הבריאות עומד כיום על כ-300 מיליון ₪ בשנה והצורך עומד על הרבה יותר...

בשבנ"ים יש תרופות שמשפרות את איכות החיים, אבל לא תרופות מאריכות ומצילות חיים. לכן, הפתרון היחידי לכיסוי מקסימלי נמצא בחברות הביטוח.

כיסוי ביטוחי עבור תרופות שאינן נמצאות בסל הבריאות קיים בחברות הביטוח השונות מזה עשרות שנים. עם זאת, יחד עם התקדמות הרפואה באופן כללי וההתפתחות המדהימה של תחום התרופות בעולם, ישנן בשוק עשרות אלפי פוליסות ישנות של לקוחות, שחושבים שהם מכוסים בכיסוי הולם לתרופות שאינן נמצאות בסל הבריאות, אך לא כך הדבר!

אז בואו נרחיב בנקודה זו: הפוליסות החדישות, מעבר לכך שהן מעניקות כיסוי עבור סכומי ביטוח גבוהים בהרבה מהפוליסות הוותיקות, מכסות חמש קבוצות של סוגי תרופות:

• תרופות שאינן נמצאות בסל הבריאות – דרוש אישור FDA והאיחוד האירופאי.

• תרופות שנמצאות בסל, אבל מיועדות למחלות ספציפיות – להתוויה רפואית שונה.

• תרופות יתום – מחלות נדירות שאין להם אבא ואמא, ורק אחוז קטן מאוד מהאוכלוסייה חולה בהן. משווקות רק דרך חברות ביטוח. מדובר על תרופות מאוד יקרות.

• תרופות ניסיוניות (OFF LABEL, כיסוי שנוסף בשנת 2009) – על מנת שיהיה ניתן להגיש תביעה צריך אישור משתי מעבדות מוכרות בעולם שהתרופה עברה ניסויים קליניים בבני אדם (שלב אחרון לפני אישור ה-FDA).

• תרופות בהתאמה אישית (קוקטייל) – ערבוב תרופה ביולוגית שלא קיימת בשוק מתרופות שונות. קוקטייל ספציפי לאדם ספציפי, לפי גנטיקה ועל בסיס בדיקה גנומית. דרוש אישור של שני רופאים מומחים, שני פרסומים של מעבדות מחקר או 29 ג – אישור של איגוד הרוקחים. כל חברה דורשת שניים או שלושה מהתנאים, לפי החלטה שלה. במגדל/הפניקס/הראל לא צריך אישור מאיגוד הרוקחים, בכלל כן.

כאיש מקצוע, כאשר אני פוגש לקוח בעל פוליסת בריאות ובתוכה כיסוי לתרופות מצילות חיים שאינן בסל הבריאות, אחד הדברים הראשונים שאני בודק זה האם הכיסוי שלו מכיל את כל חמש הקבוצות המפורטות מעלה. לצערי הרב, אני נתקל בהמון אנשים שהכיסוי שלהם לא משודרג, הם חושבים שהם מבוטחים על הכל - והם ממש לא! לחלקם הגדול אני מצליח לעזור על ידי זה שאני לוקח את הפוליסה לטיפולי ומשדרג להם את כיסוי התרופות. לעיתים, לצערי, עקב מצב בריאות, זה לא מתאפשר.

ומה עם מיליון וחצי המבוטחים של הקולקטיב עליהם סיפרנו לכם בכתבה הראשונה? אז זהו, שרובם המוחלט אינם מכוסים בכל חמש הקבוצות, ורובם המוחלט אינם יודעים שהם אינם מכוסים בכל חמש הקבוצות. אלה מהם שהגיעו אלינו ועשו אצלנו תהליך של ניתוח תיק ביטוח יסודי ומקצועי מצבם תוקן, האחרים לא ומאחל להם מכל הלב שלא יתעוררו בוקר אחד למציאות לא מוכרת.

אנחנו כאן כדי לעשות לכם סדר בתיק ביטוחי הבריאות! מוזמנים לפנות אלינו בכל שאלה או התייעצות...